復旦大學附屬中山醫院心內科主任醫師 宿燕崗
生活實例
最近，75歲的張大爺去醫院做了次體檢，心電圖報告提示“房顫”。醫生告訴他，房顫容易引發中風，需要服用抗凝藥。張大爺完全聽不懂醫生的話，不明白房顫和中風有什麼關係，更不明白抗凝又是怎麼回事……
醫生的話
心房顫動使心臟失去了有效的收縮與舒張，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落後，可隨著血液到達全身各處，導致腦栓塞（中風）、肢體動脈栓塞等。概括而言，房顫主要導致三個不良後果：心室節律紊亂、心功能受損和因血栓脫落導致的栓塞（主要是中風）。為預防心房血栓脫落導致的栓塞，患者需要應用抗凝藥物，避免血栓形成。
保護大腦，房顫治療的重中之重
一般地說，房顫的治療措施主要包括四個方面：一是針對病因的治療，如控制高血壓、治療冠心病等；二是恢復竇性心律，也稱節律控制，即轉複房顫，主要措施包括服用抗心律失常藥物、射頻消融房顫和電複律等；三是控制心室率，也稱室率控制，即不轉複房顫，僅控制心室率，減輕患者的心悸症狀，措施包括服用地高辛、β受體阻斷劑或Ca離子拮抗劑等；四是抗凝治療，即預防栓塞。
目前，多數臨床研究證據表明，節律控制和室率控制措施在改善症狀、減少心血管事件發生方面的療效相似。而“保護大腦”，防止腦栓塞，則是房顫治療的重中之重。
正確抗凝，有助預防中風
抗凝，即通過提前應用藥物預防心房內血栓形成，從而降低發生腦栓塞與其他動脈栓塞的風險。多項臨床研究證實，以華法林為代表的抗凝藥物治療可以明顯減少腦卒中和血栓栓塞併發症的發生，有助於改善房顫患者的預後。但必須強調的是，抗凝治療的效益和安全性取決於其強度和穩定性，必須在專業醫生指導下進行。
怎樣抗凝，先作評估
臨床上，醫生會根據患者發生栓塞的危險因素進行評分。目前，國內普遍採用CHADS2評分系統（根據相應疾病英文單詞的首字母）對非瓣膜病房顫患者發生腦卒中的風險進行評估。其中，C表示心力衰竭，H表示高血壓，A表示年齡>75歲，D表示糖尿病，S表示有卒中史。心衰、高血壓、年齡≥75歲和糖尿病各記1分，卒中史記2分。積分為0者，應用阿司匹林抗血栓；積分＝1者，可用阿司匹林或華法林抗血栓；積分≥2者，需用華法林抗凝。
另外，患者在服藥之前，還應瞭解自己的出血風險。服用抗栓藥物後出血風險高的因素包括：高血壓、肝/腎功能異常、卒中、出血病史或出血傾向、INR（國際標準化比值）不穩定、年齡大於65歲、同時使用抗血小板或非甾體消炎藥、嗜酒等。如果患者有上述3個以上危險因素，則出血的風險較高，在服用抗栓藥物（無論是華法林，還是阿司匹林）均需謹慎，並定期複查。患有嚴重高血壓、活動性潰瘍、外傷、先兆流產、近期做過手術，以及妊娠女性，均禁用華法林。
華法林抗凝，需監測INR
華法林是目前療效最確切、應用最廣泛的抗凝藥物。不過，服用華法林的房顫患者必須定期複查凝血指標（國際標準化比值INR），並由專業醫生根據複查結果調整抗凝藥的劑量，決定下一次複查的時間。目前認為，保持INR在2.0～2.5，可能較為適合中國人群。通常，患者在剛開始服用華法林時，需每週複查一次INR。當INR值穩定後，可每月複查一次。服用華法林期間，患者應注意自己有無皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血、大小便帶血等出血情況，一旦發現異常，應立即去醫院複查INR。需要特別提醒的是，華法林的劑量調整一定要在醫生的監督下進行，因為華法林在不同人，甚至同一個人的不同狀態下，都會有抗凝強度的不同，如果患者擅自調整劑量，會增加出血的風險。
由於服用華法林需要定期檢測INR，且抗凝效果容易受食物和其他藥物影響，在藥物劑量的調整方面十分複雜。近年來，多種無需監測凝血指標的新型抗凝藥物正在積極研發中。或許在不遠的將來，房顫患者的抗凝治療會變得更加安全、方便。
專家介紹
復旦大學附屬中山醫院心內科主任醫師、醫學博士，中華醫學會心電生理和起搏分會常委、心臟起搏學組及心臟再同步治療工作組副組長、遠端心臟監測工作組副組長，中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會委員。擅長心臟內科各種疾病的診治和心臟植入性器械的植入和隨訪。
