海軍軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科教授   王林輝

提起癌症，人們最常想到的是肺癌、腸癌、甲狀腺癌等，對腎癌通常沒什麼印象，有些人甚至會將腎癌與尿毒癥相混淆。腎癌，一般指來源於腎實質的腎細胞癌，是泌尿系統常見的腫瘤之一，佔成人惡性腫瘤的2%～3%。腎癌的發病原因目前尚不十分明確，但可以肯定的是，除部份腎癌與遺傳因素有關外，長期吸煙、過度肥胖、高血壓等均是腎癌發病的危險因素。近年來，腎癌的發病率不斷上升，且有年輕化趨勢。腎癌的高發年齡段為50～70歲，但也有越來越多的腎癌發生於30歲以下的年輕人，這可能與生活方式的改變和健康體檢的普及密切相關。

 緝拿腎臟腫瘤，B超和CT各有所長

腎臟位於腹膜後，在人體內的位置相對隱蔽。早期腎癌往往沒有任何症狀，難以被發現。部份患者可有腰痛、血尿等症狀，此時應引起重視，盡早去正規醫療機構就診，切莫擅自服用消炎藥或止血藥，以免耽誤病情。當然，並非所有腰痛、腰酸症狀都與腎癌有關，它們更可能是心理因素或骨骼、肌肉病變所致。

近年來，隨著人們健康意識的逐步提高，大部份腎臟腫瘤得以在健康體檢或患者因其他疾病就診時被發現。這也提醒我們，定期進行健康體檢十分重要，特別是50歲以上、長期吸煙、有腎臟腫瘤家族史的人，更應每年做一次全面體檢。

超聲是篩查腎臟腫瘤最簡便的方法，直徑1～2釐米的小腎癌就能被發現。若超聲發現“腎臟佔位元”，患者需要做進一步檢查，以明確診斷。目前用於鑒別腎臟腫瘤性質的影像學檢查手段較多，除超聲外，還有CT、磁共振、PET / CT等，不同檢查各有側重，須合理選擇。

 腎癌手術，力爭能留盡留

外科手術是腎癌最主要的治療方式。過去治療腎癌，手術方式都是將病變一側的腎臟整個切除。這種手術方式雖然“徹底”，但有1/4的患者會在術後十年或二十年後發生腎功能不全，甚至尿毒癥，需要依靠透析維持生命。同時，另一側腎臟也有2%～4%的可能會發生腎癌，或受到結石、外傷等不利因素的損害。因此，為盡可能保存腎臟功能，腎癌的手術方式正從“一切了之”的腎臟全切手術方式逐步向“能留盡留”的腎部份切除（保腎）手術方式轉變。

有人擔心腎部份切除手術無法將腫瘤切乾淨，若腫瘤殘留、復發，豈不“得不償失”？其實，這種過份擔憂大可不必。首先，醫生會根據腫瘤的大小、位置、與腎臟血管和集合系統的關係等多方面因素，綜合判斷哪些患者適合做保腎手術；其次，在手術過程中，醫生會採取一系列措施，以保證腫瘤被徹底切除。現有的國內外大宗病例資料研究均顯示，只要嚴格把握保腎手術的適應證，保腎手術與腎臟切除手術對早期腎癌的療效是相當的。

機器人助力，實現微創、精準保腎

傳統的腎部份切除手術，也就是人們常說的“開大刀”，醫生需要在患者的腰間開一個15釐米長的口子，還要截斷部份肋骨，方能進行手術操作，創傷大，患者術後恢復慢。近年來，這種開放手術逐漸被只需要打3～5個“鑰匙孔”的腹腔鏡微創手術所取代。腹腔鏡手術不需要離斷腰部肌肉，術中出血少，患者恢復也快，一般術後1～2天即可下床行走。

科技進步和病患需求共同推動了近年來精準醫學的蓬勃發展，眾多泌尿外科醫生也不斷追求著“最大臟器保護、最小創傷侵襲”的精準化保腎手術。如何在切除腫瘤的同時，最大限度地保留正常的腎組織，是早期腎癌保腎手術的難點，而這項艱巨的任務，醫生只要借助達·芬奇機器人手術系統，就能出色地完成。

如果將普通腹腔鏡看作是一個腦袋、兩隻手的普通人的話，那麼把達·芬奇機器人當作有“三頭六臂”的孫悟空，一點都不為過。對於像腎部份切除術這類需要在切除病變的同時重建器官的手術而言，達·芬奇機器人的優勢非常明顯，它的獨門秘笈包括：放大3～10倍的3D高清手術視野，使外科醫生有“身臨其境”般的感覺，看得更清；7個自由度、270°旋轉角度的機器手臂，可以實現“指哪兒打哪兒”的精細化操作；濾除人手的生理性震顫，兼具穩定性及精確性，使外科醫生的手術動作“穩如泰山”。

當然，泌尿外科醫生們並不滿足於此，為進一步追求患者的“最佳康復效果”，他們將達·芬奇機器人與單孔腹腔鏡有機融合，創造了“機器人單孔腹腔鏡腎部份切除手術”，將傳統微創切口由5個減少到1個。該術式外觀毀損小，患者術後康復快、住院時間短，實現了腎癌手術由“巨創”向“微創”，再到“微微創”的轉變。

新型手術刀，能量治療平臺方興未艾

作為最古老的醫學工具，手術刀自數千年前被發明以來，其內涵變得越來越豐富。如今，它不僅指外科醫生手裡的那把金屬“柳葉刀”，還包括各式各樣的“新型手術刀”，如射頻、冷凍、高強度聚焦超聲等。這些能量治療平臺的出現，為不適合手術的小腎癌患者帶來了希望。

目前應用於腎癌治療的能量平臺主要有射頻消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲等。射頻消融是在超聲或者CT的引導下，將針狀電極經皮穿刺或經腹腔鏡放入腫瘤內，借助射頻能量產生的高溫，使腫瘤細胞發生凝固性壞死。冷凍消融同樣是在影像學設備的引導下，對腎癌病灶進行局部低溫冷凍，使腫瘤細胞被“凍死”。高強度聚焦超聲消融術是通過超聲系統對腎癌病灶進行定位後，利用高強度超聲聚焦產生的高溫對病灶進行消融。

由於在目前的技術條件下，這些治療的效果不確定，故主要適用於不適合進行外科手術、需要盡可能保留腎單位、有全身麻醉禁忌證、有嚴重合併症，以及腎功能不全的腎癌患者。

精准綜合治療，改善晚期患者生存率

大多數早期腎癌患者可以通過手術切除達到治癒效果，那麼對於中晚期腎癌患者而言，有哪些治療方法可供選擇呢？需要特別指出的是，有別於其他腫瘤，腎癌對放療和化療均不敏感。幸運的是，靶向藥物和免疫檢查點抑制藥物的問世，為晚期腎癌患者帶來了希望。

如果將傳統放化療比作“萬箭齊發，狂轟濫炸”，那麼靶向治療就是“精確制導，定點清除”。目前，治療腎癌的一線靶向藥物主要有舒尼替尼和索拉非尼等，其主要作用機制是通過抑制腫瘤血管生成和腫瘤細胞生長，以殺死腫瘤細胞。免疫治療的原理，簡而言之就是“喚醒衛兵，專攻腫瘤”，通過重新啟動人體自身的抗腫瘤免疫系統，殺傷腫瘤細胞。

對晚期腎癌患者而言，涵蓋外科手術、靶向治療、免疫治療、放療、化療在內的“因人施策”的精準綜合治療，可以最大限度地延緩腫瘤生長，延長生存期，提高生活品質。

專家介紹

海軍軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科主任醫師、教授、博士生導師，上海市醫師協會泌尿外科醫師分會會長，上海市醫學會男科學專科分會主任委員，中華醫學會泌尿外科分會委員，中國醫師協會內鏡醫師分會副會長、男科醫師分會副會長、泌尿外科醫師分會常委、醫學機器人醫師分會常委。