復旦大學附屬華山醫院教授 尹有寬
懷孕以後，準媽媽發現自己患了乙肝，一方面害怕將乙肝傳染給孩子，另一方面又擔心抗病毒治療會影響孩子的健康。
哪些乙肝準媽媽，必須服用抗病毒藥物？
雖然通過聯合免疫可以使新生兒感染率下降95%左右，但是，仍然還有5%左右的新生兒會被乙肝病毒感染。研究證實，阻斷失敗的新生兒其母親均為HBV DNA高水平者。這些新生兒大多是通過胎內感染乙肝病毒的，而一旦孩子被感染了乙肝病毒，這個孩子將來就會成為乙肝病毒感染者。那麼，如何避免這5%左右的新生兒被乙肝病毒感染？目前認為，既然乙肝免疫療法不能夠100%避免乙肝病毒感染，那麼，就只能通過抗病毒藥物阻斷胎內乙肝病毒感染，以保證孩子不感染乙肝病毒。尤其是乙肝大三陽、HBV DNA≥106拷貝/毫升的準媽媽，新生兒感染乙肝的概率約15%，她們接受抗病毒治療可以明顯降低新生兒感染乙肝的概率。此外，曾經生育過乙肝表面抗原陽性孩子的母親，生第二胎時，必須口服抗病毒藥物治療，才能阻止乙肝病毒感染。
什麼時候開始服用抗病毒藥物？如何停藥？
通常，懷孕28週時，胎盤退化，功能逐漸減退，胎兒內臟發育完整。若此時，即使穀丙轉氨酶（ALT）一直正常者，只要HBV DNA≥106拷貝/毫升，可以服用替比夫定或替諾福韋酯，使HBV DNA逐漸下降，以降低母嬰傳播的風險。一般地說，孕婦分娩時HBV DNA大都會降至103拷貝/毫升上下，甚至可達500拷貝/毫升以下。需要注意的是，對於僅僅為了達到母嬰阻斷這一目的的人群而言，不需要長期服用抗病毒藥物，多數病人僅需要服用至分娩後一個月以上即可，具體何時停藥需要遵從醫生的指導，不能自行盲目停藥。而且停藥後，孕婦需每兩個月檢查一次HBV DNA和肝功能。一般地說，HBV DNA會恢復到原來的水平，此時，需要更加密切地觀察肝功能，以防止乙肝發病。
準媽媽服用抗病毒藥，藥物對胎兒有哪些影響？
臨床上常用的替比夫定和替諾福韋屬於美國食品藥品監督管理局（FDA）批准的妊娠B類藥物，也就是說，在動物實驗中沒有發現這些藥物對胚胎有影響，相對其他藥物來說比較安全。而恩替卡韋和阿德福韋酯屬於妊娠C類藥物，動物試驗發現，它們會對其後代引起畸形等不良反應，故妊娠婦女不適合使用該類藥物。臨床實踐證實，國內外數千例孕婦服用替比夫定和替諾福韋治療，其嬰兒未受影響。需要強調的是，拉米夫定是妊娠C級藥，但在應用拉米夫定預防愛滋病（HIV）母嬰傳播的研究中，專家發現應用拉米夫定不增加新生兒出生缺陷，故對於經濟條件欠佳的家庭，可以選擇服用拉米夫定，但分娩一月餘後應盡早停藥，以防止長期用藥造成耐藥性。目前我國乙肝準媽媽服用替比夫定者較多。
總之，妊娠與乙肝抗病毒治療，尤其是抗病毒藥物與妊娠安全性的問題，在我國傳統家庭價值觀背景下，臨床醫生面臨的不僅僅是一個病人的疾病問題，而且更是一個家庭甚至一個家族的問題。針對妊娠與抗病毒治療這個嚴峻的醫學與社會問題，如何最大限度地避免風險、最大限度地獲得收益，尚需要不斷積累更多的循證醫學證據。對於迫切渴望孩子的家庭來說，醫生通常會在充分告知病人抗病毒藥物治療收益與風險的情況下，由病人及其家庭在充分權衡利弊的情況下，做出是否使用抗病毒藥物治療的決定。
專家介紹
復旦大學附屬華山醫院感染科教授，曾任感染科副主任、肝炎免疫室副主任、肝病中心副主任。
