上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌科主任醫師   魏 麗

慢性腎臟病包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙。糖尿病腎病是由糖尿病所致的慢性腎臟病，以持續蛋白尿和(或)腎小球濾過率進行性下降為主要特徵，可進展為終末期腎病。當前，我國糖尿病腎病發病率快速上升，20%～40%的糖尿病患者併發糖尿病腎病，已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。

八因素催生糖尿病腎病

● 年齡增長  糖尿病腎病的發生風險隨年齡增長而增加。隨著年齡的增長，腎臟等器官的功能逐步退化，腎小球濾過率每年下降約1毫升/分。

● 病程長  糖尿病的患病時間（病程）與糖尿病腎病的發生顯著相關。研究顯示，當糖尿病病程超過5年時，患者的尿蛋白含量每年增長10%～20%，大多數患者于患糖尿病後10～15年進入糖尿病腎病階段。一項大型慢性腎衰佇列研究發現，當糖尿病患者24小時尿蛋白≥0.5克時，平均6.3年後，其腎功能將中度受損，腎小球濾過率降到41毫升/分。

● 高血糖  高血糖是糖尿病腎病的最重要危險因素，長期糖代謝紊亂會促進糖尿病腎病的發生和發展。英國一項前瞻性糖尿病研究證實，經強化治療控制血糖可明顯降低糖尿病患者血肌酐升高的風險，進而延緩腎病的發生和發展進展。

● 家族史  糖尿病腎病的發展具有遺傳易感性，與沒有家族史者相比，有家族史的患者發生終末期腎病的風險高5倍。

● 高血壓  收縮壓是糖尿病腎病進展的獨立預測因數。高血壓可造成動脈內膜增厚、斑塊形成，導致腎臟血管損傷。《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》指出，2型糖尿病患者的血壓對腎功能有明顯影響，收縮壓＞140毫米汞柱的患者的腎功能每年下降13.5%，而收縮壓低於140毫米汞柱的患者的腎功能每年僅下降1%。

● 肥胖  有研究發現，與體質指數（BMI）<23千克/米2的糖尿病患者相比，體質指數為 23～24.9、25～29.9、≥30千克/米2的患者發生糖尿病腎病的風險分別增加2.12倍、1.49倍、2.70倍。肥胖可明顯增加糖尿病腎病的發生風險。

● 血脂異常  低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高是糖尿病腎病的危險因素。研究顯示，使用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇，可延緩腎小球濾過率的下降。

● 高尿酸  高尿酸血症是促進糖尿病腎病進展的危險因素，與發生腎小球濾過率快速下降和腎功能衰竭的風險相關。一方面，高尿酸可造成尿酸鹽結晶沉積，誘發局部炎症，導致腎組織損傷；另一方面，血尿酸也可通過其他途徑導致腎臟損傷。

兩大指標發現糖尿病腎病

診斷糖尿病腎病，通常需要綜合尿常規、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和腎小球濾過率等結果，並排除其他慢性腎臟病。

● 尿白蛋白/肌酐比值  若隨機尿UACR≥30毫克/克，為尿白蛋白排泄增加，患者應在3～6個月內複查；如果3次中有2次尿蛋白排泄增加，即可診斷白蛋白尿。若UACR介於30～300毫克/克，為微量白蛋白尿；若UACR＞300毫克/克，為大量白蛋白尿。UACR測定存在較多影響因素，如感染、發熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24小時內有劇烈運動、心力衰竭、月經來潮等，醫生分析結果時應考慮這些因素。

● 腎小球濾過率  當患者腎小球濾過率＜60毫升/分時，可診斷腎小球濾過率下降。

糖尿病患者存在尿白蛋白排泄增加和（或）腎小球濾過率下降，排除活動性尿沉渣異常（血尿、 蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期內腎小球濾過率迅速下降、短期內UACR迅速增高、腎病綜合征後，可以診斷為糖尿病腎病。當難以鑒別時，應做腎臟穿刺，進行病理學檢查。

治療糖尿病腎病須多管齊下

治療糖尿病腎病，首先要改變不良生活方式，戒煙限酒，適當運動，控制體重。同時，應通過藥物治療控制血糖、血壓、尿酸等相關指標，延緩糖尿病腎病的發展，改善腎功能。

● 控制血糖  有效的降糖治療可延緩糖尿病腎病的發展，醫生應根據患者腎功能情況合理選擇藥物。有研究顯示： SGLT2（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2）抑制劑除降糖外，還有腎臟保護作用； GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）受體激動劑亦可能延緩糖尿病腎病進展。口服降糖藥物的劑量需要根據腎臟損害程度進行相應調整，腎功能不全者（男性血肌酐＞132.6微摩/升，女性血肌酐＞123.8微摩/升，腎小球濾過率＜45毫升/分）不宜服用二甲雙胍，應優選經腎臟排泄較少的降糖藥。嚴重腎功能不全者宜採用胰島素治療。

● 控制血壓  合理的降壓治療可延緩糖尿病腎病的發展。伴有白蛋白尿的患者，血壓應控制在130/80毫米汞柱以下, 但舒張壓不宜低於70毫米汞柱，老年患者舒張壓不宜低於60毫米汞柱。尿白蛋白排泄增加或腎小球濾過率＜60毫升/分的患者，宜首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

● 控制尿酸  患者應根據病情進行適合的降尿酸治療，血尿酸控制的目標值為<357微摩/升。

● 補充維生素  我國糖尿病腎病患者的維生素D水準較低，還容易缺乏B族維生素、維生素C，以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種營養素，可按營養評估結果適量補充。

● 中藥治療  黃葵膠囊、保腎康片、腎衰寧等中成藥可改善患者腎功能，減少尿蛋白。

● 透析治療和腎移植  腎小球濾過率＜30毫升/分的糖尿病腎病患者，應積極進行腎臟替代治療（腹膜透析或血液透析），有條件的患者可進行腎移植。

飲食應注意四點

糖尿病腎病患者在糖尿病飲食要求的基礎上，還應注意以下幾點：

● 適當的蛋白質攝入  糖尿病腎病患者每日蛋白質推薦攝入量約為0.8克/千克體重。過高的蛋白質攝入量（＞1.3克/千克體重）與尿蛋白增加、腎功能下降、發生心血管病風險及死亡風險增加有關；而蛋白質攝入量過低（＜0.8克/千克體重），並不能延緩病情進展。蛋白質來源應以優質動物蛋白質為主，必要時可補充複方α-酮酸製劑。

● 限制鈉的攝入  鈉攝入過多容易引起水鈉瀦留，導致水腫和高血壓。糖尿病腎病患者應將食鹽攝入量控制在每天6克以內，同時應限制攝入含鈉量高的調味品或食物，如味精、醬油、調味醬以及醃制食品。

● 低脂飲食  糖尿病腎病患者往往伴有血脂異常，需要控制高脂肪食物的攝入，飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%。同時，應儘量減少反式脂肪酸的攝入。

● 低嘌呤飲食  伴高尿酸血症的糖尿病腎病患者，應限制攝入嘌呤含量高的食物，如豆類及豆製品、海鮮、肉類、濃湯等。

專家介紹

上海交通大學附屬第六人民醫院東院內分泌科主任、主任醫師、博士生導師，上海市醫學會糖尿病專科分會委員，上海市醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員。擅長糖尿病及其慢性併發症、肥胖、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能亢進症等內分泌疾病的診治。