復旦大學附屬華山醫院感染科教授  尹有寬

患者故事之一:乙肝大三陽,不控制脂肪肝總不見療效

患者王女士,48歲,體型偏胖,三年前體檢查出肝功能異常,B超檢查有中度脂肪肝,進一步檢查出乙肝大三陽,HBV DNA(乙肝病毒DNA)為1.44x108拷貝/毫升,ALT(丙氨酸轉氨酶)為203單位/升,AST(天冬氨酸轉氨酶)為177單位/升,當時醫生給予恩替卡韋和甘草酸二銨腸溶膠囊治療。三個月後檢查ALT降至97單位/升 ,AST 為83單位/升,但是HBV DNA為3.07x105 拷貝/毫升。醫生建議控制飲食,但她並沒有重視。一年後的復診檢查結果,HBV DNA9.88x104 拷貝/毫升,雖然ALT和AST恢復正常了,但B超提示重度脂肪肝。醫生告訴她再不加以控制,不但影響抗病毒療效,還會加重肝纖維化進程,以後很可能會發展成肝硬化。王女士回家後,嚴格控制飲食,一個月減掉了10千克體重,三個月後復診, HBV DNA降到了2.03 x102 拷貝/毫升,B超檢查顯示脂肪肝也減輕,在一年半後,乙肝大三陽成功轉為小三陽,至今仍然在堅持鞏固治療中。從此後,王女士不但自己嚴格控制飲食,還逢人就講自己的故事,並提醒身邊的人一定要重視脂肪肝的危險性。

患者故事之二:控制好飲食,異常指標元兇“現出原形”

患者小劉是乙肝患者,今年27歲,晚上喜歡和朋友出去聚餐,平時也懶得運動。最近單位體檢查出肝功能異常,B超檢查有脂肪肝,醫生建議去他去醫院進行進一步檢查,結果HBV DNA為8.63x107 拷貝/毫升,ALT為178單位/升,AST為 132單位/升。小劉擔心這樣會發展成肝硬化甚至肝癌,頓時非常緊張。但是醫生結合他的B超報告和他的年齡情況,建議他先控制飲食,忌食油膩葷腥,控制每日蛋白質攝入,遠離甜食,多吃素菜,三周後再來檢查。小劉回家後,嚴格按照醫生叮囑的挑選食譜,體重從原來的90千克降到了86千克,復查結果很快出來了,ALT降至32單位/升 ,AST為24單位/升,說明肝功能異常的確是由於脂肪肝導致。醫生告訴小劉,他現在正處於乙肝的免疫耐受期,即乙肝病毒和他的自身免疫系統目前仍然相安無事,不需要太過憂慮,但是定期每年多次檢查隨訪非常重要,不恐慌,但也不能掉以輕心。

醫生解決方案:搞清楚病因,控制好飲食

像剛才病例中的王女士這樣的患者,我也曾遇到很多。患者依從性良好,服用的也是強效一線抗病毒藥物,沒有耐藥,但HBV DNA遲遲不下降。排除部分對抗病毒藥物應答不佳的患者,相當一部分患者是因為脂肪肝在作怪。臨床研究表明,乙肝合併脂肪肝患者,抗病毒療效要低於普通乙肝患者,且容易發生應答不佳、耐藥等不理想的情況。故對這類患者,在抗病毒治療的同時,有必要採取措施控制肥胖,提高抗病毒療效。

而小劉的遭遇則反映了乙肝治療中的另一個面。現在對於慢性乙肝的治療,很多人都有這樣的誤區,即一旦HBV DNA陽性,同時ALT升高到兩倍或兩倍上限以上,就給病人抗病毒治療,結果療效並不理想。其中關鍵就是沒有搞清ALT升高原因。若ALT升高不是乙肝病毒引起的,卻盲目抗病毒,一般患者無法取得良好的治療效果。所以,一般對於初次檢查發現ALT升高的患者,需要先排除其他病毒感染、藥物肝和脂肪肝等其他原因引起的ALT升高。乙肝合併脂肪肝的多數患者無明顯症狀,如果不對其加以重視,往往造成診斷時的誤判。

在我的臨床實際診治體會中,有相當一部分“看似”達到抗病毒標準的初治患者,但B超有明顯脂肪肝,一般我會讓他們回家控制飲食,體重每週下降1千克以上,三周後再來檢查肝功能,大多ALT都會恢復正常,使這些患者避免了錯誤的抗病毒治療。但是對於這一類患者,需要提醒他們每年數次的定期監測隨訪,HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和B超是必查專案,以免慢性乙肝突然發病而不自知,延誤了正確的抗病毒時機。如果ALT不下降或反而上升,考慮是乙肝病毒所致,半個月後再次復查肝功能,若ALT仍然升高者,考慮開始抗病毒治療。

尹有寬  復旦大學附屬華山醫院感染科教授、主任醫師,曾任感染科副主任、肝炎免疫室副主任、肝病中心副主任。上海市中西醫結合學會肝病學分會委員,上海市肝病研究中心委員、特需預約專家。