中國人民解放軍總醫院內分泌科 李一君 母義明（主任）
糖尿病性心臟病指糖尿病患者在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎上所發生的冠狀動脈病變、心肌微血管病變、代謝紊亂及心臟自主神經病變，從而所併發或伴發的心臟病。其中，冠心病是其最常見類型，約占80%。
糖尿病導致動脈粥樣硬化發生
發病機制比較複雜。目前認為，糖尿病在心血管病發生機制中起到獨立和主導作用。
糖尿病患者往往有胰島素抵抗和高胰島素血症，並伴有多種心血管危險因素，如高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、微量或大量蛋白尿、血液高凝或低纖溶狀態、氧化應激反應增強、慢性炎症反應因數和細胞因數增高等，這些因素會促進血管功能和結構發生改變。
例如，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）進入血管內皮下層，對動脈內膜造成損傷。與此同時，血流中單核細胞浸潤內膜，轉變為巨噬細胞，單核-巨噬細胞在攝取氧化修飾的低密度脂蛋白膽固醇後轉變為泡沫細胞，形成早期粥樣硬化病變，並在巨噬細胞合成、分泌多種生長因數和促炎症介質後，促進斑塊生長和炎症反應發生。
與此同時，在血壓增高等血流動力學發生改變的情況下，動脈內膜易形成附壁血栓，進一步促進動脈粥樣硬化的發展。隨病程延長，動脈粥樣硬化逐步加重，繼而造成冠狀動脈管腔狹窄、堵塞，影響心肌的血供和能量代謝，引起心絞痛、心肌梗死或心肌纖維化。
冠心病與糖尿病常如影隨形
冠心病與糖尿病關係密切。2001年，美國國家膽固醇教育計畫成人治療組的指南提出，在所有成人個體中，糖尿病為冠心病的“等危症”。意思是指，無冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同樣的冠心病危險性，即10年內糖尿病患者和冠心病患者發生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危險性相同。另有大量流行病學資料顯示，糖尿病伴發冠心病者較同年齡、同性別的非糖尿病對照組更高（在女性患者中高4.5倍，在男性患者中高2倍）。糖化血紅蛋白每增加1%，冠心病的危險性可增加10%。在2型糖尿病患者初診時，約50%患者患有冠心病。此外，心肌梗死也是2型糖尿病患者的首要致死病因，糖尿病患者心肌梗死的發病率較非糖尿病者高出3～5倍。
在冠心病患者中，糖代謝異常的發生率顯著高於一般人群。有調查資料顯示，在3513例慢性穩定型心絞痛和急性冠脈綜合征的住院患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常，其中糖尿病為52.9%，糖尿病前期（包括空腹血糖受損和/或糖耐量減低）為20.36%。
警惕糖衣偽裝：無痛性心肌梗死
糖尿病可以加速冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展。與沒有糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病患者的冠心病發生更早，發展也更快。育齡期女性若罹患糖尿病，其心血管病發生率增高。糖尿病患者若伴有腎病、蛋白尿，其冠狀動脈病變的發生率明顯增加。糖尿病患者冠狀動脈病變的範圍可涉及遠端，且可累及多支冠脈，受累血管中度狹窄的發生率增加。
此外，由於糖尿病自主神經病變能掩蓋冠心病的症狀，病情較重或病程較長的糖尿病患者大多沒有心絞痛症狀，易發生無痛性心肌梗死。患者可僅表現為噁心、嘔吐、心力衰竭等，而沒有典型的心前區疼痛症狀，因此更易出現搶救及治療不及時的情況。
治療：降糖、防治冠心病兩手抓
糖尿病性心臟病治療過程中，應注意兩個方面：一是降糖治療，二是冠心病的防治。
1.降糖治療：關注糖化血紅蛋白，避免低血糖
在降糖治療方面，應強調生活方式干預的重要性。超重及肥胖者應限制每日攝入的總能量，減輕體重，根據心功能情況制定合理的運動方案，切忌過度運動。治療中應儘量避免低血糖的發生。對於冠心病患者來說，低血糖比高血糖更危險，因為低血糖可能加重心肌缺血的發生，從而誘發心肌梗死，運動過程中也應注意預防低血糖發生。
在選擇降糖藥物時，盡可能使用低血糖發生風險小，同時具有心血管獲益特點的降糖藥物，如二甲雙胍、胰高血糖素樣肽- 1（GLP-1）受體激動劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白- 2（SGLT- 2）抑制劑。避免使用對心臟有影響的藥物，例如，沙格列汀和格列酮類等可能增加心力衰竭的發生風險，心力衰竭患者應避免使用。
患者的血糖控制目標可適當放寬。病程10年以上的糖尿病患者宜將糖化血紅蛋白控制在7.5%以下，以避免過於苛刻控糖而導致低血糖發生風險增加。年輕、低血糖發生風險較低的患者，糖化血紅蛋白應控制在7.0%以下。日常生活中，患者應注意規律監測血糖，定期複查糖化血紅蛋白。尚未出現糖代謝異常的冠心病患者，應注意對空腹血糖及餐後血糖的監測，及時發現異常，避免漏診。
2.冠心病防治：降壓為重，不忘調脂
尚未確診冠心病的糖尿病患者，應積極進行一級預防，降低血糖，控制危險因素。即使無胸悶、心前區疼痛症狀，也應定期測量血壓、進行心電圖等檢查，必要時可通過冠狀動脈造影篩查冠心病。
已經確診合併有冠心病的糖尿病患者，首先應注意控制血壓。高血壓是糖尿病患者發生心腦血管病變的重要危險因素，嚴格控制血壓的糖尿病患者發生心肌梗死的概率可有明顯下降。一般而言，“糖心病”患者的血壓控制目標應在130/80毫米汞柱以下，老年“糖心病”患者應低於140/90毫米汞柱。在降壓藥物選擇方面，首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），其次為鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物。
其次，應給予調脂治療。低密度脂蛋白膽固醇是糖尿病患者罹患冠心病重要的預測因數，其每增加1毫摩/升，冠心病的發生風險將增高57%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇是調脂治療的首要目標。在生活方式干預的基礎上，可輔以他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇＜2.6毫摩/升；已明確併發冠心病的極高危人群，低密度脂蛋白膽固醇應降至1.8毫摩/升以下。
最後，應給予抗血小板聚集和活化藥物。阿司匹林可降低糖尿病心肌梗死、腦卒中的發生率，可用于高危人群的一級預防，也可用於已有冠心病患者的二級預防。
專家提醒
糖尿病性心臟病是嚴重威脅人們健康的糖尿病併發症，所有糖尿病患者和冠心病患者都必須認真應對，在日常生活中積極控制血壓、體重、血糖、血脂等指標，並定期篩查。
專家介紹
母義明，中國人民解放軍總醫院內分泌科主任、主任醫師、教授、博士生導師，中國人民解放軍醫學會內分泌專業委員會主任委員，北京醫學會內分泌學分會主任委員。擅長診治糖尿病，以及垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺等腺體的疾病。
