第二軍醫大學附屬長海醫院神經外科主任醫師 胡小吾

帕金森病是中樞神經系統退行性變性疾病,其病理改變主要是中腦中有一個叫做黑質的神經元變性壞死。黑質神經元是產生、分泌多巴胺的,而多巴胺是一種很重要的神經遞質,它與另一種遞質—-乙醯膽鹼相互拮抗,保持平衡,使人體能夠活動自如,並完成精細動作。得了帕金森病後,腦內多巴胺減少,乙醯膽鹼功能就會相對亢進,患者就會表現出肢體抖動、肌肉僵硬、面具臉、吞咽困難、聲音嘶啞、動作緩慢、身體平衡差、易跌倒等症狀。

糾結:藥物治療“有效期”不長

為了治療帕金森病,人們一直在尋找能替代、補充腦內多巴胺的物質。然而,由於血液和腦之間存在血腦屏障,直接口服多巴胺或靜脈應用多巴胺會受到血腦屏障的阻擋,起不了補充腦內多巴胺的作用。在20世紀60年代,人們發明了左旋多巴,左旋多巴能夠透過血腦屏障,進入腦內,經腦內多巴脫羧酶脫羧,轉變成多巴胺,迅速緩解帕金森病的症狀。當時,大家對帕金森病的治療持樂觀態度,認為已經找到徹底攻克帕金森病的藥物。然而,但應用左旋多巴治療4~5年後,新的問題出現了。隨著治療時間的延長,左旋多巴的作用時間越來越短,療效也越來越差,原來吃一頓藥可以管4個小時,後來只能管1個小時,原來每頓只需吃1/4片,後來吃1片也無濟於事。

更為嚴重的弊端是,藥物引起的症狀波動、異動症、“開關”現象和凍結現象等運動障礙併發症,往往成為晚期帕金森病患者致殘的主要原因。症狀波動最常見,又稱為“劑末現象”,發生在兩次服藥之間(多在前一次服藥後3.5小時),其特點是“劑末”帕金森病症狀惡化,且隨著治療時間的延長,“劑末現象”出現的時間越來越早。異動症表現為身體不自主的亂動,如頭面部、四肢或軀幹的不自主舞蹈樣、投擲樣運動,以及肌張力障礙樣動作。異動症一般在用藥5年後出現,與藥物劑量有關,用藥劑量越大,出現該併發症的概率越大。 “開關現象”是患者在服用左旋多巴後期出現症狀波動,在不可預料的“開”和“關”狀態之間轉換,突然不能活動、突然行動自如,持續數分鐘至1小時後緩解,可反復、迅速、交替出現多次,病情變化就像是電源的開關一樣,故臨床上將這種現象稱為“開關現象”。凍結現象是指肢體會突然“僵住”,完全不能活動,數分鐘後緩解。

對策一:早期爭取“以最小藥量達到最佳療效”

為了延長帕金森病藥物治療效果,推遲運動併發症的出現,在我國帕金森病治療領域有句傳誦廣泛的要訣:“細水長流,不求全效”,但這樣的說法並非完全有科學依據。許多患者擔心多巴胺類藥物的副作用,刻意推遲開始服藥的時間。我們曾遇到病程8~10年、症狀已非常嚴重的晚期患者,因害怕藥物“太毒了”,還在苦苦煎熬,延遲服藥時間。

實際上,運動障礙併發症的發生不僅與長期應用左旋多巴製劑有關,還與用藥的總量、發病年齡、病程密切相關。用藥總量越大、用藥時間越長、發病年齡越輕、病程越長越易出現運動併發症。目前最新研究認為,只要每天服用左旋多巴總劑量不超過400毫克,就不會使藥物運動障礙併發症提早出現。因此,帕金森病應早診斷、早治療。

帕金森病早期一般選擇單藥治療,也可以用優化的小劑量多藥聯合應用,力求達到療效最佳、維持時間較長,而運動障礙併發症發生率最低。通常,早發型帕金森病患者宜先服用多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑制劑,儘量推遲應用左旋多巴的時間;晚發型患者首選複方左旋多巴。左旋多巴宜從小劑量開始,堅持“劑量滴定”原則,逐漸緩慢加量,力求達到“以小劑量達到滿意臨床效果”的目標。

對策二:晚期“藥物+腦起搏”兩手抓

在帕金森病晚期,藥物療效漸漸下降,藥物作用時間越來越短,患者服藥劑量也越來越大,此時出現運動障礙併發症在所難免。合併運動障礙併發症的患者“不吃藥動不了,吃藥又加重亂動”,形成惡性循環。由於不同運動障礙併發症的發生機制和治療策略各不相同,故明確其類型是採取合理治療的前提。伴有運動障礙併發症的帕金森病患者應詳細記錄自己的症狀、運動併發症出現時間、服藥時間、藥物種類和劑量等,以便臨床醫生能對運動障礙併發症的類型和原因作出精準判斷,進而選擇適宜的治療方案。

此外,近年來應用於臨床的腦起搏器治療給帕金森病,尤其是運動障礙併發症的治療帶來了希望。腦起搏器(DBS)是繼左旋多巴發明以來,帕金森病治療領域的最大進展。腦起搏器治療對藥物引起的運動障礙併發症的效果尤為突出。過去,帕金森病腦起搏器的治療時機通常選擇在帕金森病晚期,也就是出現嚴重的異動、“開關”現象等運動障礙併發症後。近年來,帕金森病腦起搏器的治療時機有提前的趨勢。

儘管腦起搏器治療帕金森病有很多優勢,但並非所有帕金森病患者、在疾病的任何階段都可以使用這種治療方法。我國《腦起搏器治療指南》明確規定:原發性帕金森病患者,曾經使用過左旋多巴且有效,藥物治療療效明顯下降,出現運動不能或運動障礙等併發症,嚴重影響生活品質,排除老年性癡呆和精神疾病者,可考慮腦起搏器治療。

有了腦起搏器,是否可以不再吃藥?實際上,藥物治療是帕金森病的最基本治療,在疾病早期對緩解和控制症狀非常有效,即使病情已發展到中晚期、藥物療效減退階段,藥物仍然發揮著不可替代的作用。只是帕金森病中晚期,藥物療效越來越差,即使加大藥物劑量,療效持續時間也很短的時候,通過腦起搏器消除神經核團的異常興奮,可以幫助患者緩解症狀,延長藥物作用的時間,減少藥物劑量,提高生活品質。

專家忠告

帕金森病是一種進展性疾病,症狀特點不斷演變、進展,不同階段治療策略的制定需因人而異。在病程早期,運動障礙併發症尚未出現時,藥物治療的目標應兼顧改善運動症狀和預防運動併發症的發生;在病程進展期,患者的日常生活、活動能力和生活品質因運動障礙併發症而嚴重受損,治療目標應以改善運動障礙併發症、提高患者生活品質、降低服藥劑量、降低病殘率為主,選擇藥物治療,甚至手術治療。我們一定要摒棄等到症狀嚴重時才開始藥物治療,到藥物治療效果不行才考慮腦起搏器治療的觀點,爭取早診斷、早治療。