上海中醫藥大學附屬曙光醫院神經外科主任醫師 費智敏

生活實例

85歲的王奶奶因房顫、肥厚型心肌病,於一個月前開始服用華法林治療。一周前,王奶奶起床活動後,突發頭痛、頭暈,在家忍痛堅持1天後被送診至醫院神經外科。頭顱CT檢查發現,王奶奶發生了小腦出血(約20毫升)。醫生說,小腦出血很危險,必須在血腫壓迫腦幹致呼吸循環衰竭,或者腦脊液循環受阻前進行手術;然而王奶奶高齡,且使用抗凝藥物後國際標准化比值(INR)達到6.0,屬於手術禁忌證。為了挽救王奶奶的生命,醫生首先給予藥物拮抗治療,改善她的凝血功能。經過一天的對症處理,王奶奶的凝血指標恢復正常,具備了手術的基本條件;但由於她85歲高齡,又罹患嚴重心臓病,手術風險仍很大。於是,神經外科醫生聯合麻醉科、心臓內科、心臓外科等技術團隊,經過慎重討論,仔細為她規劃了手術方案。最後,王奶奶接受了神經內鏡下血腫清除術,轉危為安。術後當天,她就覺得頭痛明顯好轉,術後2天便能下床行走,1周後就順利出院了。

小腦出血:兇險異常

我國現有腦卒中患者約700萬人,每年新發腦卒中200萬人,每年腦卒中死亡人數165萬人,即每12秒就有一個中國人發生腦卒中,每21秒就有一個中國人死於腦卒中。腦卒中包括出血性和缺血性腦卒中,腦出血雖然只佔腦卒中的20%,但其死亡率和病殘率均高於缺血性腦卒中。
按照出血部位,腦出血可分為幕上出血和幕下小腦出血,不同部位腦出血的症狀表現不同。幕上出血主要表現為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙,出血對側出現不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲,即「三偏」,出血嚴重者可危及生命。幕下小腦出血則無明顯的肢體癱瘓,多表現為眩暈、頻繁嘔吐、劇烈頭痛(尤其是枕部劇痛),可伴有眼球震顫、步態不穩、肢體共濟失調、頸項強直,出血進展後可造成呼吸和心跳驟停,患者會突然死亡,十分凶險。

病因多,抗凝藥過量風險大

腦出血的原因很多,如高血壓、澱粉樣腦血管病、動靜脈畸形、煙霧病、動脈瘤、顱內靜脈血栓形成、腦腫瘤、凝血功能障礙,以及藥物不良反應等。
近年來,接受抗凝治療的人明顯增多。常用藥物主要是抗凝藥物(如華法林)和抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷)。口服華法林會使腦出血的概率增加2~5倍,抗凝藥物劑量與腦出血概率直接相關。華法林導致的腦出血可以持續12~24小時,且當國際標准化比值(INR)>3.0時,有2/3病例會死亡。所以,服用華法林的患者必須按時去醫院監測凝血指標。單獨使用阿司匹林是腦出血的弱危險因素,若聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物,則會增加腦出血的風險。

微創手術漸成「主流」

腦出血是絕對手術指徵,手術方法包括傳統開顱手術和微創手術。開顱手術創傷大、恢復時間長,故近年來,微創手術逐漸成為腦出血手術治療的主要方法。
微創手術分為兩種:軟通道血腫引流術和神經內鏡下血腫清除術。相比於軟通道血腫引流術,在神經內鏡下血腫清除術中,醫生可直視手術野,血腫清除徹底,可即時解除血腫壓迫,中止血腫分解產物對腦組織的進一步損傷,有利於及時恢復神經細胞的功能。

專家簡介

費智敏 上海中醫藥大學附屬曙光醫院神經外科主任、主任醫師,中國中西醫結合學會神經外科專業委員會副主任委員,上海中西醫結合學會神經外科專業委員會主任委員,國家衞生計生委腦卒中防治中青年專家委員會委員、出血性外科專業委員會委員,上海市醫學會神經外科學分會委員。擅長腦血管病、頸椎病診治,內窺鏡治療垂體瘤,以及腦腫瘤的綜合治療。
專家門診: 周一下午